Volltextveröffentlichungen (4)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Vertragsarztangelegenheiten

• openjur.de
• Justiz Hessen

  § 106a SGB V a.F.
  Vertragsarztrecht

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• christmann-law.de (Kurzinformation)

  Honorarkürzung wegen Arbeitseifer - Arzt mit halbem Sitz darf maximal 390 Stunden im Quartal arbeiten sonst droht Honorarkürzung

Wird zitiert von ... (2)Neu Zitiert selbst (28)

• BSG, 24.10.2018 - B 6 KA 42/17 R

  Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

  Auszug aus SG Marburg, 21.08.2020 - S 12 KA 1/18

  Abrechnungsauffälligkeiten in Gestalt einer Überschreitung der Tagesprofile oder der im Quartalszeitprofil maßgebenden Stundenzahl sind geeignet, die Unrichtigkeit einer Abrechnung insgesamt zu belegen, soweit sie sich nicht zugunsten des Arztes bzw. des MVZ erklären lassen (vgl. BSG, Urt. v. 24.10.2018 - B 6 KA 42/17 R - BSGE 127, 43 = SozR 4-2500 § 106a Nr. 19, juris Rdnr. 20 u. 22 m.w.N.;… BSG, Urt. v. 21.03.2018 - B 6 KA 47/16 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 18, juris Rdnr. 25;… BSG, Urt. v. 11.09.2019 - B 6 KA 9/18 R - BSGE = SozR 4-2500 § 106a Nr. 25 , juris Rdnr. 31).

  Für den größten Teil der im EBM bewerteten Leistungen geht der Bewertungsausschuss davon aus, dass sog. Overheadzeiten, also Zeiten, in denen der Arzt Tätigkeiten zu verrichten hat, die nicht unmittelbar einer einzelnen abrechenbaren ärztlichen Leistung zugeordnet werden können, 12, 5 % der Jahresarbeitszeit ausmachen, sodass 87, 5 % der Arbeitszeit (122.629,5 Minuten pro Jahr) für die Erbringung abrechenbarer Einzelleistungen eingesetzt werden können (vgl. BSG, Urt. v. 24.10.2018 - B 6 KA 42/17 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 19, juris Rdnr. 16).

  Sofern eine Norm tatsächliche Umstände zur Grundlage ihrer Regelung macht, erstreckt sich die gerichtliche Überprüfung insbesondere darauf, ob der Bewertungsausschuss seine Festsetzung frei von Willkür getroffen hat (vgl. BSG, Urt. v. 24.10.2018 - B 6 KA 42/17 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 19, juris Rdnr. 13;… BSG, Urt. v. 24.10.2018 - B 6 KA 43/17 R - MedR 2019, 598, juris Rdnr. 14;… vgl. bereits LSG Hessen, Urt. v. 20.02.2019 - L 4 KA 58/16 - juris Rdnr. 49 , Revision zurückgewiesen durch BSG, Urt. v. 15.07.2020 - B 6 KA 15/19 R - zit. n. Terminbericht Nr. 16/20 v. 15.07.2020;… LSG Hessen, Urt. v. 13.09.2017 - L 4 KA 65/14 - juris Rdnr. 53 f.;… LSG Hessen, Urt. v. 26.11.2014 - L 4 KA 2/11 - juris Rdnr. 54 ;… LSG Nordrhein-Westfalen, Beschl. v. 02.01.2018 - L 11 KA 39/17 B ER - juris Rdnr. 67).

  Bei zeitgebundenen, nicht delegierbaren Leistungen werden Prüf- und Kalkulationszeit dagegen regelmäßig übereinstimmen (vgl. BSG, Urt. v. 24.10.2018 - B 6 KA 42/17 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 19, juris Rdnr. 14.) Die Festlegung der Prüfzeiten für die psychotherapeutischen Gesprächsleistungen auf 70 Minuten, während die Bewertung im EBM auf der Grundlage einer Kalkulationszeit von 60 Minuten bzw. 55 Minuten für die biographische Anamnese nach Nr. 35140 EBM beruht, hat das Bundessozialgericht wegen der Berücksichtigung sog. Overheadzeiten nicht beanstandet.

  Aus diesem Grund sind sie lediglich für sog. Tageszeitprofile ungeeignet (vgl. BSG, Urt. v. 24.10.2018 - B 6 KA 42/17 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 19, juris Rdnr. 15 ff.).

  Auf der Grundlage der neueren BSG-Rspr. ist daher der nach wie vor geübten Kritik in der Literatur zu den Prüfzeiten (vgl. Scholl-Eickmann, MedR 2019, 603 f.; Dahm, MedR 2019, 373 ff.; Steinhilper/Dahm, MedR 2018, 269 ff.; Willaschek, in Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht im Deutschen Anwaltverein 2018, 31 ff.; ders. ZMGR 2015, 387 ff.) nicht zu folgen (…zur IGES-Studie vgl. LSG Nordrhein-Westfalen, Beschl. v. 02.01.2018 - L 11 KA 39/17 B ER - juris Rdnr. 68), zumal Sanktionen erst bei der Abrechnung einer Leistungsmenge greifen, die ganz erheblichen über die Leistungsmenge hinausgehen, die bei einer voll ausgelasteten Praxis anfällt (vgl. BSG, Urt. v. 24.10.2018 - B 6 KA 42/17 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 19, juris Rdnr. 18).

• BSG, 30.10.2019 - B 6 KA 9/18 R

  Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

  Auszug aus SG Marburg, 21.08.2020 - S 12 KA 1/18

  Die §§ 8 und 8a der Richtlinien nach § 106a SGB V in der ab 01.07.2008 geltenden Fassung finden nach der Übergangsregelung auf diese Verfahren keine Anwendung (vgl. BSG, Urt. v. 11.09.2019 - B 6 KA 9/18 R - BSGE = SozR 4-2500 § 106a Nr. 25 , juris Rdnr. 13).

  Abrechnungsauffälligkeiten in Gestalt einer Überschreitung der Tagesprofile oder der im Quartalszeitprofil maßgebenden Stundenzahl sind geeignet, die Unrichtigkeit einer Abrechnung insgesamt zu belegen, soweit sie sich nicht zugunsten des Arztes bzw. des MVZ erklären lassen (…vgl. BSG, Urt. v. 24.10.2018 - B 6 KA 42/17 R - BSGE 127, 43 = SozR 4-2500 § 106a Nr. 19, juris Rdnr. 20 u. 22 m.w.N.;… BSG, Urt. v. 21.03.2018 - B 6 KA 47/16 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 18, juris Rdnr. 25; BSG, Urt. v. 11.09.2019 - B 6 KA 9/18 R - BSGE = SozR 4-2500 § 106a Nr. 25 , juris Rdnr. 31).

  Die Plausibilitätsprüfung dient nicht nur der Aufdeckung von Verstößen gegen die aus einer Anstellungsgenehmigung folgenden Beschränkung des Tätigkeitsumfangs (vgl. BSG, Urt. v. 11.09.2019 - B 6 KA 9/18 R - BSGE = SozR 4-2500 § 106a Nr. 25 , juris Rdnr. 17 ff.), sondern auch der Überprüfung der Einhaltung des Umfangs des aus der Zulassung folgenden Versorgungsauftrags.

  Interne Vertretungen sind nicht ohne jede zeitliche Beschränkung zulässig (vgl. BSG, Urt. v. 11.09.2019 - B 6 KA 9/18 R - BSGE = SozR 4-2500 § 106a Nr. 25 , juris Rdnr. 28).

  Abrechnungsauffälligkeiten sind geeignet, die Unrichtigkeit einer Abrechnung insgesamt zu belegen, soweit sie sich nicht zugunsten des Arztes erklären lassen (vgl. BSG, Urt. v. 11.09.2019 - B 6 KA 9/18 R - BSGE = SozR 4-2500 § 106a Nr. 25 , juris Rdnr. 31 m.w.N.).

• LSG Hessen, 13.09.2017 - L 4 KA 65/14

  Die im Anhang 3 zum EBM-Ä 2000plus festgelegten Prüfzeiten sind …

  Auszug aus SG Marburg, 21.08.2020 - S 12 KA 1/18

  Sofern eine Norm tatsächliche Umstände zur Grundlage ihrer Regelung macht, erstreckt sich die gerichtliche Überprüfung insbesondere darauf, ob der Bewertungsausschuss seine Festsetzung frei von Willkür getroffen hat (…vgl. BSG, Urt. v. 24.10.2018 - B 6 KA 42/17 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 19, juris Rdnr. 13;… BSG, Urt. v. 24.10.2018 - B 6 KA 43/17 R - MedR 2019, 598, juris Rdnr. 14;… vgl. bereits LSG Hessen, Urt. v. 20.02.2019 - L 4 KA 58/16 - juris Rdnr. 49 , Revision zurückgewiesen durch BSG, Urt. v. 15.07.2020 - B 6 KA 15/19 R - zit. n. Terminbericht Nr. 16/20 v. 15.07.2020; LSG Hessen, Urt. v. 13.09.2017 - L 4 KA 65/14 - juris Rdnr. 53 f.;… LSG Hessen, Urt. v. 26.11.2014 - L 4 KA 2/11 - juris Rdnr. 54 ;… LSG Nordrhein-Westfalen, Beschl. v. 02.01.2018 - L 11 KA 39/17 B ER - juris Rdnr. 67).

  Dies hat die Kammer bereits mit Urteil vom 19.09.2012 - S 12 KA 167/11 - www.sozialgerichtsbarkeit.de = juris (rechtskräftig) entschieden (siehe auch SG Marburg, Urt. v. 02.02.2015 - S 12 KA 122/14 -, Berufung zurückgewiesen durch LSG Hessen, Urt. v. 28.10.2015 - L 4 KA 16/15 - SG Marburg, Urt. v. 28.05.2014 - S 11 KA 572/12 - Berufung zurückgewiesen durch LSG Hessen, Urt. v. 13.09.2017 - L 4 KA 65/14 - juris; SG Marburg, Gerichtsb.

  Selbst unterstellt, diese Annahme sei richtig, ließe eine längere Prüfzeit für die Nr. 30791 EBM keine Rückschlüsse auf eine Überschreitung des Gestaltungsspielraums des Bewertungsausschusses im vorbeschriebenen Sinne zu (vgl. LSG Hessen, Urt. v. 13.09.2017 - L 4 KA 65/14 - juris Rdnr. 55 ).

 
• SG Marburg, 19.09.2012 - S 12 KA 167/11

  Abrechnungsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung - Plausibilitätsprüfung - …

  Auszug aus SG Marburg, 21.08.2020 - S 12 KA 1/18

  Dies hat die Kammer bereits mit Urteil vom 19.09.2012 - S 12 KA 167/11 - www.sozialgerichtsbarkeit.de = juris (rechtskräftig) entschieden (siehe auch SG Marburg, Urt. v. 02.02.2015 - S 12 KA 122/14 -, Berufung zurückgewiesen durch LSG Hessen, Urt. v. 28.10.2015 - L 4 KA 16/15 - SG Marburg, Urt. v. 28.05.2014 - S 11 KA 572/12 - Berufung zurückgewiesen durch LSG Hessen, Urt. v. 13.09.2017 - L 4 KA 65/14 - juris; SG Marburg, Gerichtsb.

  Im Urteil vom 19.09.2012 - S 12 KA 167/11 - a.a.O. hat die Kammer folgendes ausgeführt:.

• BSG, 11.03.2009 - B 6 KA 62/07 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Berechnung der Rückforderung aufgrund …

  Auszug aus SG Marburg, 21.08.2020 - S 12 KA 1/18

  Eine andere Berechnungsweise kann in Ausnahmefällen zur Vermeidung eines Verstoßes gegen den Verhältnismäßigkeitsgrundsatz in Betracht kommen (vgl. BSG, Urt. v. 11.03.2009 - B 6 KA 62/07 R - BSGE 103, 1 = SozR 4-2500 § 106a Nr. 7).

  Ein derartiger Sonderfall ist auch dann in Betracht zu ziehen, wenn ein Arzt in offenem Dissens mit der Kassenärztlichen Vereinigung eine Gebührennummer ansetzt, weil er die Frage ihrer Abrechenbarkeit einer gerichtlichen Klärung zuführen will (vgl. BSG, Urt. v. 11.03.2009 - B 6 KA 62/07 R -, a.a.O., juris Rdnr. 27 f.).

• LSG Nordrhein-Westfalen, 02.01.2018 - L 11 KA 39/17

  Vertragsarzthonorar

  Auszug aus SG Marburg, 21.08.2020 - S 12 KA 1/18

  Sofern eine Norm tatsächliche Umstände zur Grundlage ihrer Regelung macht, erstreckt sich die gerichtliche Überprüfung insbesondere darauf, ob der Bewertungsausschuss seine Festsetzung frei von Willkür getroffen hat (…vgl. BSG, Urt. v. 24.10.2018 - B 6 KA 42/17 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 19, juris Rdnr. 13;… BSG, Urt. v. 24.10.2018 - B 6 KA 43/17 R - MedR 2019, 598, juris Rdnr. 14;… vgl. bereits LSG Hessen, Urt. v. 20.02.2019 - L 4 KA 58/16 - juris Rdnr. 49 , Revision zurückgewiesen durch BSG, Urt. v. 15.07.2020 - B 6 KA 15/19 R - zit. n. Terminbericht Nr. 16/20 v. 15.07.2020;… LSG Hessen, Urt. v. 13.09.2017 - L 4 KA 65/14 - juris Rdnr. 53 f.;… LSG Hessen, Urt. v. 26.11.2014 - L 4 KA 2/11 - juris Rdnr. 54 ; LSG Nordrhein-Westfalen, Beschl. v. 02.01.2018 - L 11 KA 39/17 B ER - juris Rdnr. 67).

  Auf der Grundlage der neueren BSG-Rspr. ist daher der nach wie vor geübten Kritik in der Literatur zu den Prüfzeiten (vgl. Scholl-Eickmann, MedR 2019, 603 f.; Dahm, MedR 2019, 373 ff.; Steinhilper/Dahm, MedR 2018, 269 ff.; Willaschek, in Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht im Deutschen Anwaltverein 2018, 31 ff.; ders. ZMGR 2015, 387 ff.) nicht zu folgen (zur IGES-Studie vgl. LSG Nordrhein-Westfalen, Beschl. v. 02.01.2018 - L 11 KA 39/17 B ER - juris Rdnr. 68), zumal Sanktionen erst bei der Abrechnung einer Leistungsmenge greifen, die ganz erheblichen über die Leistungsmenge hinausgehen, die bei einer voll ausgelasteten Praxis anfällt (…vgl. BSG, Urt. v. 24.10.2018 - B 6 KA 42/17 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 19, juris Rdnr. 18).

• BSG, 17.08.2011 - B 6 KA 27/11 B

  Vertragsärztliche Versorgung - Plausibilitätsprüfung - Eignung von Tages- und …

  Auszug aus SG Marburg, 21.08.2020 - S 12 KA 1/18

  An diese Rspr. knüpfte das Bundessozialgericht zunächst auch nach Novellierung des § 87 Abs. 2 Satz 1 SGB V an (…vgl. BSG, Urt. v. 21.03.2018 - B 6 KA 47/16 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 18, juris Rdnr. 25 f.; BSG v. 17.08.2011 - B 6 KA 27/11 B - juris Rdnr. 9).

  Tages- und Quartalsprofil stehen alternativ und nicht kumulativ als Indizien für eine implausible Abrechnung nebeneinander (vgl. BSG, Beschl. v. 17.08.2011 - B 6 KA 27/11 B - juris Rdnr. 6).

• BSG, 08.03.2000 - B 6 KA 16/99 R

  Plausibilitätsprüfungen der Kassenärztliche Vereinigung, Zulässigkeit der …

  Auszug aus SG Marburg, 21.08.2020 - S 12 KA 1/18

  Bei einer Plausibilitätsprüfung mit Hilfe von Tagesprofilen für Abrechnungsmanipulationen handelte es sich um ein Beweisverfahren (vgl. BSG, Urt. v. 08.03.2000 - B 6 KA 16/99 R - BSGE 86, 30 = SozR 3-2500 § 83 Nr. 1, juris Rdnr. 37).

  Die Plausibilitätsprüfungen wurden nicht an die Wirtschaftlichkeitsprüfung, sondern an die sachlich-rechnerische Berichtigung angekoppelt, nachdem das Bundessozialgericht entschieden hatte, dass Plausibilitätsprüfungen der Aufdeckung von Abrechnungsfehlern und unwirtschaftlicher Leistungserbringung dienen, aber kein eigenständiges Verfahren der Honorarkürzung wie sachlich-rechnerische Berichtigung und Wirtschaftlichkeitsprüfung sind (vgl. BSG, Urt. v. 08.03.2000 - B 6 KA 16/99 R - BSGE 86, 30 = SozR 3-2500 § 83 Nr. 1, juris Rdnr. 35 ff.).

• BSG, 21.03.2018 - B 6 KA 47/16 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Gebot der persönlichen Leistungserbringung - …

  Auszug aus SG Marburg, 21.08.2020 - S 12 KA 1/18

  Abrechnungsauffälligkeiten in Gestalt einer Überschreitung der Tagesprofile oder der im Quartalszeitprofil maßgebenden Stundenzahl sind geeignet, die Unrichtigkeit einer Abrechnung insgesamt zu belegen, soweit sie sich nicht zugunsten des Arztes bzw. des MVZ erklären lassen (…vgl. BSG, Urt. v. 24.10.2018 - B 6 KA 42/17 R - BSGE 127, 43 = SozR 4-2500 § 106a Nr. 19, juris Rdnr. 20 u. 22 m.w.N.; BSG, Urt. v. 21.03.2018 - B 6 KA 47/16 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 18, juris Rdnr. 25;… BSG, Urt. v. 11.09.2019 - B 6 KA 9/18 R - BSGE = SozR 4-2500 § 106a Nr. 25 , juris Rdnr. 31).

  An diese Rspr. knüpfte das Bundessozialgericht zunächst auch nach Novellierung des § 87 Abs. 2 Satz 1 SGB V an (vgl. BSG, Urt. v. 21.03.2018 - B 6 KA 47/16 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 18, juris Rdnr. 25 f.;… BSG v. 17.08.2011 - B 6 KA 27/11 B - juris Rdnr. 9).

• SG Marburg, 14.05.2014 - S 12 KA 601/13

  Überprüfung vertragsärztlicher Honorarforderungen anhand von Tagesprofilen

  Auszug aus SG Marburg, 21.08.2020 - S 12 KA 1/18

  v. 14.05.2014 - S 12 KA 601/13 - juris Rdnr. 40 ff.; SG Marburg, Gerichtsb.
• BSG, 15.11.1995 - 6 RKa 57/94

  Honorarbegrenzung für den Fall des vorzeitigen Abschlusses einer …
• BSG, 11.03.2009 - B 6 KA 31/08 B

  Vergütung in der vertragsärztlichen Versorgung, Gebot der angemessenen Vergütung; …
• BSG, 17.03.2010 - B 6 KA 41/08 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Privilegierung von Gemeinschaftspraxen gegenüber …
• BSG, 07.02.1996 - 6 RKa 42/95

  Berücksichtigung von Folgebescheiden in vertragsärztlichen Honorarstreitigkeiten, …
• SG Marburg, 28.05.2014 - S 11 KA 572/12
• BVerfG, 19.09.2018 - 2 BvF 1/15

  Vorschriften über den Zensus 2011 verfassungsgemäß
• SG Marburg, 10.11.2010 - S 12 KA 555/09

  Kassenärztliche Vereinigung - Festsetzung des Honoraranspruchs - …
• LSG Hessen, 28.10.2015 - L 4 KA 16/15
• BSG, 28.03.2007 - B 6 KA 22/06 R

  Kassenzahnärztliche Vereinigung - Berichtigung fehlerhafter Degressionsbescheide …
• BSG, 13.02.2019 - B 6 KA 58/17 R

  Vergütung vertragsärztlicher Leistungen
• BSG, 18.08.2010 - B 6 KA 18/10 B

  Vertragsärztliche Versorgung - Beendigung der Kassenzulassung wegen Erreichens …
• BSG, 24.10.2018 - B 6 KA 43/17 R

  Vergütung vertragsärztlicher Leistungen
• BSG, 26.01.1994 - 6 RKa 29/91

  Kassenärztliche Vereinigung - Honorarbescheid - Berichtigung
• BSG, 14.12.2005 - B 6 KA 17/05 R

  Rücknahme von Honorarbescheiden - Vertrauensschutz bei noch nicht feststehendem …
• LSG Hessen, 20.02.2019 - L 4 KA 58/16

  Vergütung vertragsärztlicher Leistungen
• BSG, 24.11.1993 - 6 RKa 70/91

  Verwertung sog. "Tagesprofile" - Verletzung vertragsärztlicher Pflichten - …
• BSG, 15.07.2020 - B 6 KA 15/19 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Auslegung - Leistungslegende des Einheitlichen …
• LSG Hessen, 26.11.2014 - L 4 KA 2/11

  Die Beteiligten streiten über die Festsetzung einer Honorarberichtigung aufgrund …

• SG München, 28.04.2021 - S 38 KA 62/21

  Vertragsärztliche Plausibilitätsprüfung - Betriebssystemwechsel

  In dem Zusammenhang wies die Antragsgegnerin auf eine Entscheidung des Sozialgerichts Marburg (SG Marburg, Urteil vom 21.08.2020, Az S 12 KA 1/18) hin, wonach keine Umstände ersichtlich seien, dass die hier maßgeblichen Prüfzeiten im streitgegenständlichen Zeitraum bereits unvertretbar oder willkürlich festgesetzt worden wären.

  Denn es sind keine Umstände ersichtlich, dass die bisherigen Prüfzeiten bereits unvertretbar oder willkürlich festgesetzt worden sind (vgl. SG Marburg, Urteil vom 21.08.2020, Az S 12 KA 1/18).

• SG Marburg, 25.09.2020 - S 12 KA 290/19

  Vertragsarztrecht

  Aus der Neufassung der Prüfzeiten zum Quartal II/20 folgt nicht, dass die zuvor geltenden Prüfzeiten fehlerhaft festgesetzt wurden und damit nichtig sind (vgl. bereits SG Marburg, Gerichtsb. v. 21.08.202 - S 12 KA 1/18 - juris).